Salud bucal y microbioma — por qué la salud empieza en la boca

Durante mucho tiempo, la medicina consideró la boca como un territorio aparte: de los dientes se ocupa el dentista, del resto del cuerpo, el médico. Sin embargo, la biología no conoce esa frontera. La cavidad bucal es la puerta de entrada a los sistemas digestivo y respiratorio, alberga una de las comunidades microbianas más diversas del cuerpo, y las encías inflamadas son una herida por la que bacterias y sustancias inflamatorias pasan a la sangre. Cuando cuida bien su boca, no protege solo su sonrisa. Protege sus vasos, su metabolismo, su presión arterial y su sueño.

La boca como ecosistema, no como un problema que desinfectar

En la boca viven cientos de especies de bacterias, hongos y virus. La mayoría no son enemigas: ayudan a mantener el equilibrio, compiten con los patógenos por el espacio y algunas especies incluso realizan un trabajo útil para el organismo. El problema no es que haya bacterias en la boca, sino que su composición se desequilibre. El azúcar, los restos de comida entre los dientes, la boca seca y el tabaco favorecen a las especies que forman una placa pegajosa y provocan inflamación.

Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente el 45 % de la población mundial, unos 3500 millones de personas, padece alguna enfermedad bucodental. Son las enfermedades no transmisibles más extendidas. Y, sin embargo, la mayoría no duele durante mucho tiempo.

Periodontitis: una inflamación silenciosa que deja huella en todo el cuerpo

La inflamación de las encías empieza de forma discreta: sangrado al cepillarse, hinchazón, sensibilidad. Si no se trata, puede convertirse en periodontitis, en la que la inflamación destruye el tejido de sostén y el hueso que rodea los dientes. Se forman bolsas profundas y los dientes se aflojan. Desde esas bolsas inflamadas, bacterias y moléculas inflamatorias pasan a la sangre y afectan a órganos distantes.

Corazón y vasos. En un consenso conjunto, cardiólogos y periodoncistas europeos coincidieron en que la periodontitis se asocia a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, con independencia de otros factores de riesgo. El tratamiento de las encías reduce la inflamación sistémica y mejora a corto plazo la función vascular. Al mismo tiempo, reconocen que aún faltan estudios que demuestren que tratar las encías reduce los infartos o los ictus. La conclusión es, por tanto, sencilla: unas encías sanas son una parte razonable de la prevención, no un sustituto del tratamiento de la presión arterial o del colesterol.

Azúcar en sangre. En la diabetes la relación es bidireccional: el azúcar alto empeora las encías y las encías inflamadas dificultan el control del azúcar. Una revisión Cochrane de 2022 que reunió 30 estudios mostró que el tratamiento de la periodontitis redujo la hemoglobina glicada (HbA1c) en unos 0,43 puntos porcentuales a los tres o cuatro meses.

P. gingivalis y el cerebro: una pista interesante, no una conclusión definitiva

La bacteria Porphyromonas gingivalis es una de las principales causantes de la periodontitis. En 2019, unos investigadores describieron que habían encontrado sus enzimas tóxicas, llamadas gingipaínas, en el cerebro de personas con enfermedad de Alzheimer, y que su cantidad se relacionaba con alteraciones de la proteína tau. En ratones, la infección oral con esta bacteria provocó su llegada al cerebro y una mayor producción de beta-amiloide.

Es una historia biológica convincente, pero todavía se basa sobre todo en datos de laboratorio y de animales. En humanos aún no podemos decir si la bacteria causa el alzhéimer o si simplemente entra con más facilidad en un cerebro ya dañado. Para la práctica, sin embargo, la conclusión es la misma que con el corazón: tratar la inflamación de las encías tiene sentido aunque la pregunta sobre el cerebro siga abierta.

Enjuague bucal, nitratos y presión arterial

Es una de las cosas más fascinantes que sabemos sobre la boca. Los nitratos de verduras como la remolacha, la rúcula o las espinacas se absorben en la sangre y las glándulas salivales los devuelven después a la saliva. Las bacterias de la lengua los convierten en nitritos, a partir de los cuales el organismo produce óxido nítrico, una molécula que dilata los vasos y ayuda a mantener una presión arterial saludable.

Si elimina esas bacterias, el ciclo se interrumpe. En un estudio de Londres, voluntarios sanos usaron durante una semana un enjuague antiséptico con clorhexidina. La producción de nitritos en la boca cayó un 90 %, su nivel en sangre una cuarta parte, y la presión arterial subió entre 2 y 3,5 mmHg. Para una persona es poco; para toda una población es una diferencia que la cardiología se toma en serio.

Esto no significa que el enjuague bucal sea un veneno. La clorhexidina tiene su lugar después de una intervención o ante una inflamación aguda, a corto plazo y por recomendación del dentista. El problema es la «desinfección» rutinaria y diaria de la boca con antisépticos potentes.

Respiración, mandíbula y sueño

La boca no está hecha para respirar por ella toda la noche. La nariz filtra, calienta y humidifica el aire, y en los senos paranasales se produce óxido nítrico, que llega a los pulmones con cada inspiración. Respirar por la boca reseca las mucosas y las encías, empeora los ronquidos y cambia el entorno en el que vive el microbioma oral. En los niños que respiran por la boca durante mucho tiempo, la mandíbula y el paladar pueden desarrollarse de otra manera.

Los dientes y la mandíbula influyen además directamente en las vías respiratorias. Si la mandíbula inferior está retrasada, al estar tumbado la lengua cae hacia la garganta y estrecha el espacio para el aire. Una mordida incorrecta, arcadas dentales estrechas y la falta de dientes posteriores se asocian con ronquidos y apnea del sueño. El rechinar nocturno de los dientes (bruxismo) desgasta el esmalte, sobrecarga la articulación de la mandíbula y se relaciona con microdespertares. Si se despierta con la mandíbula tensa o dolor de cabeza, o su pareja le dice que ronca, una revisión dental centrada en el sueño puede ser tan importante como otro monitor de sueño más.

Hidroxiapatita, xilitol y limpieza interdental

La hidroxiapatita es el mineral del que está formado el esmalte dental. Las pastas con sus microcristales ayudan a remineralizar el esmalte. En un ensayo doble ciego de 18 meses con 189 adultos, la pasta con hidroxiapatita fue tan eficaz como la pasta con flúor para prevenir caries (el 89 % frente al 87 % de las personas no tuvo caries nuevas). El flúor cuenta con décadas de datos y sigue siendo el estándar. Aun así, la hidroxiapatita es una alternativa razonable para quienes quieren evitar el flúor; si su riesgo de caries es alto, consulte a su dentista.

El xilitol se ha recomendado durante mucho tiempo en chicles y caramelos porque las bacterias que causan caries no pueden aprovecharlo. Sin embargo, una revisión Cochrane concluyó que las pruebas de su efecto protector frente a la caries son débiles y de baja calidad. Además, un estudio de la Cleveland Clinic de 2024 asoció niveles más altos de xilitol en sangre con un mayor riesgo de infarto e ictus, y mostró que una bebida endulzada con xilitol aumenta la reactividad de las plaquetas. Un chicle después de comer no es lo mismo que decenas de gramos de xilitol como sustituto del azúcar en la comida; ahí recomiendo prudencia.

Los espacios interdentales son lugares a los que el cepillo no llega y donde con más frecuencia empieza la inflamación de las encías. Una revisión Cochrane confirma que el hilo dental y los cepillos interdentales, añadidos al cepillado, reducen la inflamación de las encías y la placa, aunque la certeza de la evidencia es baja. Para la mayoría de los adultos, los cepillos interdentales del tamaño adecuado son más prácticos que el hilo; una higienista dental le indicará el tamaño correcto.